Diagnosen (ICD10) zwingendes Abrechnungserfordernis

Das Landessozialgericht Hessen hat in seinem Urteil vom 18.11.2015 (L 4 KA 41/15) noch einmal klargestellt, dass die Angaben von Diagnosen für eine korrekte und vollständige Abrechnung erforderlich sind.

Der Arzt hatte bei einer Laborabrechnung nur angegeben: „Diagnostik unklarer Durchfallerkrankungen“. Dies wurde vom Gericht weder als Diagnose noch als ein Befund bezeichnet.

Ergänzender Hinweis: Aus den Diagnosen sollte immer hervorgehen, warum eine Leistung erbracht wurde. Dazu reichen in vielen Fällen auch Verdachtsdiagnosen. Häufig sind die Diagnosen zu unspezifisch, wie z.B. beim abdominellen Ultraschall „Bauchschmerzen“. Die Frage der Prüfungsstellen ist dann, was man konkret mit dem Ultraschall abklären wollte. Dies sollte zumindest beispielhaft aus den Diagnosen hervorgehen.


Über die AAC (Arzt-Abrechnungs-Controlling) AG
Die AAC Praxisberatung AG ist eine Unternehmensberatung für niedergelassene Ärzte. Unsere Schwerpunkte sind Analysen und Beratung zur KV-Abrechnung/Quartalsabrechnung sowie zum Verordnungs-Management an. Bei der KV-Abrechnungsberatung werden die einzelnen EBM-Ziffern der Quartalsabrechnung detailliert vs. Fachgruppendurchschnitt geprüft. Potentiale der nicht oder nur unterdurchschnittlich abgerechneter EBM-Leistungen bzw. EBM-Ziffern werden aufgezeigt. Auch strukturelle Defizite der KV-Abrechnung werden überprüft, so dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen einzelner EBM-Leistungen vermieden werden können. Einen wichtigen Teil der Analyse der EBM-Ziffern nimmt die Überprüfung der Plausibilität  der KV-Abrechnung in der Beratung zu Ihrer Quartalsabrechnung ein. Eine mangelhafte Steuerung besonders zeitintensiver EBM-Ziffern kann eine Plausibilitätsprüfung nach sich ziehen. Bei Zeitüberschreitungen wird zusammen mit dem Arzt überprüft, ob sich die Überschreitung anhand der vorhandenen Dokumentation in der Akte plausibel und nachvollziehbar erklären lässt.

Insgesamt wird die Qualität Ihrer KV-Abrechnung somit gesichert – und Sie sparen viel Zeit.