Abrechnungsfallen im EBM – der obligate Leistungsinhalt ist nicht alles

Für die Abrechnung einer EBM-Leistung ist zwar in jedem Fall der obligate Leistungsinhalt zu erbringen. Doch bei vielen Ziffern steht dort nur ein Teil der Abrechnungsvorgaben. Je nach Kapitel des EBM finden sich wichtige Regeln in der Einleitung zu dem konkreten Abschnitt oder in der Präambel zum Kapitel oder an weiteren Stellen.

Der obligate Leistungsinhalt und die Präambeln
Die Hausärzte kennen dies vom Abschnitt 3.2.2 „Chronikerpauschalen, Gesprächsleistungen“: Während in der Einleitung zu diesem Abschnitt wichtige Regeln zu den Chronikerziffern 03220f stehen, finden sich Regelungen zu der Gesprächsleistung 03230 in der Präambel zum Abschnitt der Hausärzte.

Auch Einhaltung des OPS-Codes reicht nicht
Bei ambulanten Operationen muss sich der abrechnende Vertragsarzt die Regelungen aus den verschiedensten Quellen zusammensuchen. Dabei kann schnell eine wichtige Voraussetzung übersehen werden.

Als Beispiel kann dafür ein Urteil des SG Düsseldorf (Az. S 2 KA 333/14) dienen, dass zwar mit der Facettendenervation einen Sachverhalt betrifft, bei dem die Sachlage sich geändert hat, andererseits die grundlegende Problematik erkennen lässt. Als die Facettendenerveration noch abrechnungsfähig war, war die dafür vorgesehen OP-Ziffer die Gebührenordnungsnummer (GON 31131). Diese war nach der damals noch vorhandenen Präambel 31.2.4. Nr. 3 aber nur bei offen chirurgischer Durchführung abrechenbar. Minimalinvasive Verfahren reichten also auch nicht für die Abrechnung der GON 31131. Aus dem obligaten Leistungsinhalt war diese Einschränkung nicht zu entnehmen, nur in der Kombination mit der Präambel.

Ergänzender Hinweis: Es lohnt sich also, von Zeit zu Zeit bei den EBM-Ziffern auch nach vorne zu blättern und sich die Abschnittseinleitungen und Präambel durchzulesen.


Über die AAC (Arzt-Abrechnungs-Controlling) AG
Die AAC Praxisberatung AG ist eine Unternehmensberatung für niedergelassene Ärzte. Unsere Schwerpunkte sind Analysen und Beratung zur KV-Abrechnung/Quartalsabrechnung sowie zum Verordnungs-Management an. Bei der KV-Abrechnungsberatung werden die einzelnen EBM-Ziffern der Quartalsabrechnung detailliert vs. Fachgruppendurchschnitt geprüft. Potentiale der nicht oder nur unterdurchschnittlich abgerechneter EBM-Leistungen bzw. EBM-Ziffern werden aufgezeigt. Auch strukturelle Defizite der KV-Abrechnung werden überprüft, so dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen einzelner EBM-Leistungen vermieden werden können. Einen wichtigen Teil der Analyse der EBM-Ziffern nimmt die Überprüfung der Plausibilität  der KV-Abrechnung in der Beratung zu Ihrer Quartalsabrechnung ein. Eine mangelhafte Steuerung besonders zeitintensiver EBM-Ziffern kann eine Plausibilitätsprüfung nach sich ziehen. Bei Zeitüberschreitungen wird zusammen mit dem Arzt überprüft, ob sich die Überschreitung anhand der vorhandenen Dokumentation in der Akte plausibel und nachvollziehbar erklären lässt.

Insgesamt wird die Qualität Ihrer KV-Abrechnung somit gesichert – und Sie sparen viel Zeit.