Plausibilitätsprüfung der KV-Abrechnung: Quartalsprofil auch für Tagesprofil wichtig

In einer Plausibilitätsprüfung prüft die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Zeiten aller abgerechneten Leistungen im Quartalsprofil (Prüfgrenze 780 Stunden). Im Tagesprofil (Prüfgrenze 12 Stunden) werden nur dagegen nur bestimmte Leistungen geprüft, pauschalierte Leistungen wie Grund- / Versichertenpauschale oder Betreuungsleistungen werden in die Berechnung nicht einbezogen.

Das bedeutet aber nicht, dass bei einer Überschreitung des Tagesprofils die nicht einbezogenen Leistungen Quartalsleistungen ohne Bedeutung sind.

Auch reine Quartalsleistungen ohne Tagesprofil können zulasten des Arztes gehen. Die KV hatte gegen einen Arzt einen Regress verhängt, der das Quartalsprofil und zusätzlich das Tagesprofil an einem Tag überschritten hatte.

Der Fall landete schließlich vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, das der KV Recht gab. Als Argument für die Implausibilität der Abrechnung wurde vom Gericht u.a. der eine Tag mit der Überschreitung des Tagesprofils genannt. Die Leistungen bei 113 Patienten mit insgesamt 12 Stunden 26 Minuten im Tagesprofil an diesem Tag wären lt. Gericht vielleicht erklärbar gewesen. Es wurden aber noch weitere 40 Patienten behandelt, bei denen zwar nur Leistungen  im Quartalsprofil abgerechnet wurden, die aber dennoch an diesem Tag zumindest irgendeinen zusätzlichen Arbeitsaufwand verursacht haben müssen. In der Gesamtbetrachtung waren die Leistungen daher implausibel.

LSG Berlin-Brandenburg L 7 KA 19/12

Fazit: Dieses Urteil zeigt, dass die Plausibilitätsprüfung kein rein mathematisches System ist. Lediglich der Einstieg in die Prüfung erfolgt über feste Prüfgrenzen. Alles andere kann dann individuell beurteilt werden.

Für Arzt heißt dies, dass er bei einer Überschreitung der Prüfgrenzen die Leistungen insgesamt überprüfen muss, ob diese auch inhaltlich korrekt erbracht wurden. Gibt es ein oder zwei Tage mit Tagesprüfzeit über 12 Stunden, ist dies zwar für sich gesehen noch kein Prüfungsanlass, bei zusätzlicher Überschreitung des Quartalsprofils können diese aber je nach der Abrechnung an diesem Tag als Argument für die Implausiblität herangezogen werden.