Klarstellungen zur Abrechnung der EBM-Ziffern 04355/04356

Mit der Einführung der weiterführenden Sozialpädiatrie nach der EBM-Ziffer 04356 ergaben sich praktische Fragen in der Umsetzung. Dies betraf zum einen die erforderlichen Diagnosen für die 04356, zum anderen die Frage, wie die Formulierung „Zuschlag im Zusammenhang mit der Gebührenordnungsposition 04355“ in der Leistungslegende der 04356 gemeint. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat sich jetzt auf eine konkrete Anfrage unsererseits dazu geäußert.

Sind gesicherte Diagnosen für die 04356 erforderlich?
Für die Abrechnung der 04355 ist anerkannt, dass keine gesicherten Diagnosen erforderlich sind, sondern Verdachtsdiagnosen bzw. Ausschlussdiagnosen ausreichend sind, sofern es eine Diagnose aus dem in der 04355 genannten Katalog ist.

Die KBV hat klargestellt, dass dies auch für die 04356 gilt. Also kann auch die 04356 bei Verdachts- und Ausschlussdiagnosen abgerechnet werden. Allerdings betont die KBV, dass zumindest ein „hochgradiger“ Verdacht zum Vorliegen einer der genannten Erkrankungen vorliegen muss. Dies kann man in der Regel nicht mit den ICD-10 Diagnosen abbilden, so dass hier eine Prüfung der Patientendokumentation möglich ist.

Da die 04356 überhaupt höhere Anforderungen an die Leistung stellt, wie z.B. Erhebung und/oder Monitoring von lokalisierten oder übergreifenden motorischen, kognitiven, emotionellen und/oder organbedingten Einschränkungen und/oder Auffälligkeiten, und Beratung zu weiterführenden Maßnahmen, kommt der Patientendokumentation in jedem Fall eine erhebliche Bedeutung bei.

Ergebnis: auch bei der 04356 reichen Verdachts-/Ausschlussdiagnosen aus dem Katalog, aber auf Dokumentation der Notwendigkeit der Leistungserbringung unbedingt achten


Wie ist der Begriff „Zuschlag in Zusammenhang mit der 04355“ zu verstehen?
Die EBM-Ziffer 04356 setzt anders als die 04355 eine besondere Qualifikation zum Ansetzen voraus. Nach der KBV muss es daher möglich sein, dass beim gleichen Patienten die 04355 von einem Kinderarzt ohne Qualifikation und bei entsprechender Indikation die 04356 von einem anderen Kinderarzt erbracht werden kann. Die KBV hat nichts zu Erbringung im selben Quartal geschrieben, also kann die Behandlung auch quartalsübergreifend erfolgen. Der Zusammenhang ist also patientenorientiert (beim Patienten wurde die 04355 erbracht, also kann bei Bedarf danach die 04356 erbracht werden, nicht notwendigerweise vom gleichen Arzt) und nicht arztorientiert.

Wenn es aber der gleiche Arzt ist, können grundsätzlich je nach Indikation die beiden Ziffern auch in derselben Sitzung nacheinander erbracht werden. Hier ist besonders auf die schriftliche Dokumentation zu achten. Wenn ein Arzt mit Genehmigung für die 04355 regelmäßig pauschal beide Ziffern zusammen abgerechnet, kann dies zu einer detaillierten Prüfung führen.
Natürlich können beim selben Arzt die beiden Ziffern auch bei verschiedenen Terminen abgerechnet werden. Wie sich aus der Möglichkeit der Abrechnung durch zwei Ärzte ergibt, können dieses Termine können auch in zwei Quartalen liegen.

Ergebnis: Die 04355 und 04356 können beim gleichen Patenten auch von verschiedenen Ärzte erbracht werden. Die 04355 und die 04356 können vom gleichen Arzt auch hintereinander in der gleichen Sitzung abgerechnet werden, wenn sich dies aus der Indikation und der Dokumentation ergibt (Prüfungsgefahr bei pauschaler gleichzeitiger Abrechnung).

Über die AAC (Arzt-Abrechnungs-Controlling) AG

Die AAC Praxisberatung AG ist eine Unternehmensberatung für niedergelassene Ärzte. Unsere Schwerpunkte sind Analysen und Beratung zur KV-Abrechnung/Quartalsabrechnung sowie zum Verordnungs-Management an. Bei der KV-Abrechnungsberatung werden die einzelnen EBM-Ziffern der Quartalsabrechnung detailliert vs. Fachgruppendurchschnitt geprüft. Potentiale der nicht oder nur unterdurchschnittlich abgerechneter EBM-Leistungen bzw. EBM-Ziffern werden aufgezeigt. Auch strukturelle Defizite der KV-Abrechnung werden überprüft, so dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen einzelner EBM-Leistungen vermieden werden können. Einen wichtigen Teil der Analyse der EBM-Ziffern nimmt die Überprüfung der Plausibilität der KV-Abrechnung in der Beratung zu Ihrer Quartalsabrechnung ein. Eine mangelhafte Steuerung besonders zeitintensiver EBM-Ziffern kann eine Plausibilitätsprüfung nach sich ziehen. Bei Zeitüberschreitungen wird zusammen mit dem Arzt überprüft, ob sich die Überschreitung anhand der vorhandenen Dokumentation in der Akte plausibel und nachvollziehbar erklären lässt.

Insgesamt wird die Qualität Ihrer KV-Abrechnung somit gesichert – und Sie sparen viel Zeit.

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