Diagnosen (ICD10) zwingendes Abrechnungserfordernis

Das Landessozialgericht Hessen hat in seinem Urteil vom 18.11.2015 (L 4 KA 41/15) noch einmal klargestellt, dass die Angaben von Diagnosen für eine korrekte und vollständige Abrechnung erforderlich sind. Weiter lesen ...

Einmal missverstanden - alles gestrichen

Wenn bei einer Prüfung ein grundsätzliches Fehlverständnis des Arztes von der Abrechnungsfähigkeit einer Leistung festgestellt wird, darf diese Erkenntnis nach einem Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf (S 2 KA 333/14) auch auf andere Quartale und alle Leistungen, auch nicht ausdrücklich geprüfte Leistungen, übertragen werden.Weiter lesen ...

Arzneimittelregresse – ist die Gefahr wirklich gebannt?

Die KBV hat die neuen Rahmenbedingungen vorgestellt, nach denen in Zukunft anstelle von Richtgrößenprüfungen die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittel und Heilmittelverordnungen geprüft werden soll.

Alles ist möglich
Die Vorgaben bleiben sehr vage. Es gibt keine konkreten Regelungen, nach welchen Kriterien eine Wirtschaftlichkeitsprüfung stattfinden soll. Weder wird eine Wirkstoffprüfung noch eine Prüfung vergleichbar der alten Richtgrößenprüfung mit pauschalen Orientierungswerten pro Patient vorgegeben.
Die KBV spricht lediglich von „statistischen Prüfungsmethoden“. Dies ist eine Abgrenzung zu Einzelfallprüfungen. Inhaltlich wäre sogar eine Fortsetzung der alten Richtgrößenprüfung möglich.
Die meisten Rahmenvorgaben beschäftigen sich mit den formellen Voraussetzungen des Prüfungsverfahrens.Weiter lesen ...

Plausibilitätsprüfungen: auch Portoziffer kann geprüft werden

Wenn die KV bei einer Plausibilitätsprüfung keine offensichtlichen Fehler in der Quartalsabrechnung findet, werden alle EBM-Ziffern genauer unter die Lupe genommen, ob bei der Abrechnung Fehler gemacht wurden, z.B. die Abrechnungs- oder Dokumentationsvoraussetzungen eingehalten wurden.

Dabei werden selbst eher unbedeutende Ziffern wie das Porto (EBM-Ziffer 40120, auch für Fax) geprüft. Anders als bei der Ziffer 40144 (Kopie/Ausdruck) steht bei der 40120 nicht ausdrücklich, dass das Porto nur für Briefe an andere Ärzte und nicht für Briefe an Patienten abrechenbar ist. Andererseits ist anerkannt, dass Porto nicht für Serviceleistungen wie Zusendung von Rezepten oder Überweisungsscheinen abgerechnet werden darf.Weiter lesen ...

Plausibilitätsprüfung der KV-Abrechnung: Quartalsprofil auch für Tagesprofil wichtig

In einer Plausibilitätsprüfung prüft die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Zeiten aller abgerechneten Leistungen im Quartalsprofil (Prüfgrenze 780 Stunden). Im Tagesprofil (Prüfgrenze 12 Stunden) werden nur dagegen nur bestimmte Leistungen geprüft, pauschalierte Leistungen wie Grund- / Versichertenpauschale oder Betreuungsleistungen werden in die Berechnung nicht einbezogen.Weiter lesen ...

Sozialgericht Berlin urteilt: Eine Prüfung, die nicht vorher vereinbart wurde, ist unzulässig.

Wenn die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen oder Leistungen eines Vertragsarztes geprüft werden, muss vorher in der Prüfvereinbarung genau festgelegt werden, wie geprüft wird. Nachdem die Leistungen erbracht bzw. die Verordnungen getätigt wurden, können keine neue Prüfungsarten eingeführt werden. Dies hat das Sozialgericht Berlin in einem Urteil (S 79 KA 327/14) entschieden. In diesem Fall hatte die Kassenzahnärztliche Vereinigung die eigentlich vorgesehene Prüfung anhand von mindestens 100 Behandlungsfällen wegen des hohen zeitlichen Aufwandes nicht durchgeführt, sondern hatte statt dessen die Leistungen des Zahnarztes nach Durchschnittswert geprüft – zu Unrecht, wie das SG Berlin urteilte.Weiter lesen ...

BSG: Alle Vertragsärzte müssen Bereitschaftsdienst leisten

Ein Urteil mit möglicherweise weitreichenden Konsequenzen. Denn die Kassenärztliche Vereinigungen haben jetzt vom höchsten deutschen Sozialgericht eine Rechtsgrundlage bekommen, alle zugelassenen Vertragsärzte zum Bereitschaftsdienst verpflichten (Az.: B 6 KA 41/14 R)Weiter lesen ...