Arzneimittelregresse – ist die Gefahr wirklich gebannt?

Die KBV hat die neuen Rahmenbedingungen vorgestellt, nach denen in Zukunft anstelle von Richtgrößenprüfungen die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittel und Heilmittelverordnungen geprüft werden soll.

Alles ist möglich
Die Vorgaben bleiben sehr vage. Es gibt keine konkreten Regelungen, nach welchen Kriterien eine Wirtschaftlichkeitsprüfung stattfinden soll. Weder wird eine Wirkstoffprüfung noch eine Prüfung vergleichbar der alten Richtgrößenprüfung mit pauschalen Orientierungswerten pro Patient vorgegeben.

Die KBV spricht lediglich von „statistischen Prüfungsmethoden“. Dies ist eine Abgrenzung zu Einzelfallprüfungen. Inhaltlich wäre sogar eine Fortsetzung der alten Richtgrößenprüfung möglich.

Die meisten Rahmenvorgaben beschäftigen sich mit den formellen Voraussetzungen des Prüfungsverfahrens.


Ausgleich innerhalb des Jahres möglich: Prüfung für ein Jahr
Die Prüfungen sollen für den Zeitraum eines Jahres durchgeführt werden. Bisher wurden Richtgrößenprüfungen grundsätzlich für ein Jahr und Durchschnittswertprüfungen für ein Quartal durchgeführt. Die neue Wirkstoffprüfung in Bayern ist als Quartalsprüfung vereinbart.


Nicht alles muss geprüft werden: Einschränkung möglich
Wie auch schon in Bayern müssen die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht alle Verordnungen umfassen, sondern sie können auch auf „die für die Versorgung relevanten Anwendungsbereiche ausgerichtet“ werden. D.h. einzelne Verordnungen oder Verordnungsgruppen werden dann nur noch im Einzelfall geprüft, wenn nicht in der Prüfvereinbarung nicht noch andere Prüfungen dafür vorgesehen werden.


Spielraum vorhanden: Grenzwerte müssen nicht genau eingehalten werden
Wenn Grenzwerte vereinbart werden, muss es auch immer einen Bereich geben, in dem man von diesen Grenzwerten in kleinerem Umfang abweichen darf. Richtgrößen dürfen bis 15% überschritten werden, bei Wirkstoffgruppen in Bayern darf man die Zielwerte in den meisten Gruppen um 15% verfehlen, bevor Prüfungen eingeleitet werden.


Jungarzt: Die ersten zwei Jahre sind Schonzeit
Für Ärzte in den ersten zwei Jahren der Niederlassung sollen Sonderregelungen festgesetzt werden. Es besteht also nicht die Gefahr, dass Beratung für Regress gleich sofort bei Niederlassung verbraucht wird, sondern noch Schutz in der Folgezeit bietet.


Praxisbesonderheiten sind weiterhin möglich
Es können weiterhin regional einheitliche Praxisbesonderheiten vereinbart werden. Außerdem sind praxisindividuelle Praxisbesonderheiten weiterhin möglich.


Heilmittel: Langfristverordnungen bleiben
Zur künftigen Heilmittelprüfung ist noch wenig bekannt. Zumindest bleibt, dass die Verordnungen von Patienten mit langfristigem Versorgungsbedarf aus den künftigen Wirtschaftlichkeitsprüfungen herauszurechnen sind. Außerdem wird es wieder eine Liste mit allgemeinen Praxisbesonderheiten geben. Diese wird gerade verhandelt.


Beratung vor Regress- Fortsetzung, aber auch bei Altregressen – weg ist weg!
Die neuen Vereinbarungen müssen eine Regelung vorsehen, nach denen es erst eine Beratung gibt, bevor ein Regress ausgesprochen werden kann. Wer aber jetzt schon in Richtgrößenprüfungen seinen Freischuss „Beratung vor Regress“ verbraucht hat, bekommt diesen Schutz in den neuen Prüfungen nicht mehr, es sei denn, der Prüfbescheid mit Beratung vor Regress ist über fünf Jahre alt.
Also: Jetzt in Richtgrößenprüfungen nicht leichtfertig Beratung vor Regress akzeptieren, sondern es sollte darum gekämpft werden, die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen festzustellen.


Über die AAC (Arzt-Abrechnungs-Controlling) AG

Die AAC Praxisberatung AG ist eine Unternehmensberatung für niedergelassene Ärzte. Unsere Schwerpunkte sind Analysen und Beratung zur KV-Abrechnung/Quartalsabrechnung sowie zum Verordnungs-Management an. Bei der KV-Abrechnungsberatung werden die einzelnen EBM-Ziffern der Quartalsabrechnung detailliert vs. Fachgruppendurchschnitt geprüft. Potentiale der nicht oder nur unterdurchschnittlich abgerechneter EBM-Leistungen bzw. EBM-Ziffern werden aufgezeigt. Auch strukturelle Defizite der KV-Abrechnung werden überprüft, so dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen einzelner EBM-Leistungen vermieden werden können. Einen wichtigen Teil der Analyse der EBM-Ziffern nimmt die Überprüfung der Plausibilität der KV-Abrechnung in der Beratung zu Ihrer Quartalsabrechnung ein. Eine mangelhafte Steuerung besonders zeitintensiver EBM-Ziffern kann eine Plausibilitätsprüfung nach sich ziehen. Bei Zeitüberschreitungen wird zusammen mit dem Arzt überprüft, ob sich die Überschreitung anhand der vorhandenen Dokumentation in der Akte plausibel und nachvollziehbar erklären lässt.

Insgesamt wird die Qualität Ihrer KV-Abrechnung somit gesichert – und Sie sparen viel Zeit.

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